성인간호학실습 케이스스터디 (폐암) 간호진단 및 간호과정 2개 자료 Report
[목차]
Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease de스크립트ion)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 수술
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌
Ⅰ. 일반정보
1. 실습병동 00W 대상자이름 ○○○ 나이 00세
성별 Male 입원일 2xxx/05/06 16:00
진단명 lung cancer non-small cell carcinoma, lung abscess
실습기간 2xxx/05/16 ~ 2xxx/05/27
수술명 - 수술일 -
퇴원일 - 자료제공자 환자본인, 배우자, EMR
2. 교육
1) 초등학교 재학 혹은 졸업 ✓ 2) 중학교 재학 혹은 졸업
3) 고등학교 재학 혹은 졸업 4) 대학교이상 재학 혹은 졸업
3. 결혼 여부
1) 미혼 2) 기혼 ✓ 3) 별거 4) 사별
4. 직업 농업, 축산업, 임업, 수산업 및 수렵업
5. 기호습관
술 : -
담배 : 과거 20개피/일, 30-40년간 흡연하였으나 2015년 3월 lung cancer 진단 후 끊음.
6. 정서적 자료 : 질병에 대한 태도 중심
“지금까지 견뎌온 것도 복이다.”라고 말하심.
7. 사회경제적 자료
1) 생활수준 : 상 중 ✓ 하
2) 보험상태 : 의료보험 ✓ 의료보호 없음 기타
8. 문화적 자료
종교 : 무교
Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints) : “항암치료 하러 왔어요.”
2. 현병력(present illness) : 현 질병(또는 증상)관련 history
2015년 3월 lung cancer. non-small cell carcinoma 진단 후
4th Padexol-CDDP 위해 내원하였음.
-현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가? 호흡곤란
-이 증상은 언제 처음 나타났는가? 2015년 3월
-얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가? 하루에 수시로 나타남.
-어느 경우 더 악화되는가? 움직일 때마다 심해진다고 함.
-증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?
벤토린 흡입, 호흡곤란이 완화되어 걷는 데 수월해짐.
-통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가?
전신(주로 가슴과 발) 발은 저리듯이 아픔. 심할 경우 NRS 척도 8점
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