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Intro ......

 

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Index & Contents

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Ⅰ. 간호과정 양식

 

1. 간호사정 도구

 

입원일시 : 2013년 05월 18일 병실1212호

환자입원 사정기록

병동오리엔테이션

면회시간 샤워/통목욕 전등 귀중품관리

비상벨 의사회진 시설(배선실,전열기구)

식사시간 침대 보호자(출입증,주차증)

전화 호출 기구 텔레비젼 화장실

진단서 발급 환자확인카드 기타

주호소/현재력 혈압/맥박/호흡/체온

Dyspnea 120/80 110 28 36.2

입원시 의학진단명 체중/신장

Systolic(congestive)heart failure 39.2/152.5

방법

□걸어서 □부축해서

□의자차 이동운반차

입원경로

응급실□외래□기타

동반자

개인력 : 나이 86 성별 F 교육정도 직업 무직 취미 종교 무교 혈액형 AB+

결혼상태 : □미혼 □기혼 기타 사별 가족상황 : □ 부 □ 모 형제 3 명 자녀 6 명

건강

양상

현재력

□ 증상/증후 HF, CRF 로 본원 MC F/U 중인 자로 어제 밤부터 숨소리가 불규칙적이고 dyspena 심하게 호소 하여 응급실 통해 내원함.

□ 특이사항 없음

건

 

강

 

력

임신여부 □예 아니요 최종월경일 □해당무

과거력: 심장질환, 9년전 아산병원 심근경색, CRF(07)

 

가족력(환자와의 관계)

□고혈압 □당뇨 □심장질환 □암 □뇌졸중 □결핵 □간염

□기타 없음 □유전적 사항

건

강

관

리

양

상

알러지(특정물질의 반응)

없음 □약제/조영제 □음식 □기타

약 물 명

용량/

횟수

투여

방법

(경로)

최종

투약

시간

약 물 명

용량/

횟수

투여

방법

(경로)

최종

투약

시간

심장약

 

경구

금일아침

□알코홀(양/횟수) □흡연(양/횟수)

□정신성 약물(양/횟수)

주로 이용하는 의료기관/의료인 (집근처의) 인애가 한방요양병원

보조장구 보청기 □좌 의치 상 부분의치 □상 □안경 □의족/의수

□우 하 …(생략)

 

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